Die Nervosität steigt mit jedem Tag: Am Mittwoch wird der Bundesrat aller Voraussicht nach darüber entscheiden, ob Ärzte ihre Leistungen bald über einen neuen Tarif abrechnen müssen. Jährlich werden mehr als 12 Milliarden Franken über das Tarifwerk Tarmed abgerechnet. Dieser gilt allerdings als heillos veraltet, seine Kostenbasis stammt aus dem letzten Jahrtausend.

Zumindest darin sind sich alle einig: Es braucht eine neue Grundlage, um die Leistungen der Ärzte sachgerecht abzugelten. Heute verdienen einzelne bis zu 35 Prozent zu viel, aber auch bis zu 25 Prozent zu wenig– gemessen am Aufwand und der Expertise. «Wir haben Tausende von Stunden investiert und mit den Versicherern jede Position neu verhandelt», sagt Phi­lipp Luchsinger, Präsident der Haus- und Kinderärzte. Entstanden ist daraus das neue Tarifwerk Tardoc. Luchsinger betont, dass es nicht um die Besserstellung einzelner Berufsgruppen gehe. «Wir wollen eine adäquate Tarifierung.»

Trotzdem vermuten die Tarifpartner, dass Bundesrat Alain Berset am Mittwoch den Kolleginnen und Kollegen beantragen wird, den neuen Tarif nicht zu genehmigen. Das lässt involvierte Kreise wie Hausarztvertreter Luchsinger komplett ratlos zurück. «Was bleibt, ist ein einziger Scherbenhaufen – und ein veralteter Tarif.» Und der Hausarzt fragt sich ernsthaft, wer denn ein Interesse daran haben könnte, das System derart zu blockieren.

Streit unter Tarifpartnern erschwert eine Lösung

Denn der Weg zu diesem Werk war ein äusserst steiniger (siehe Kasten): Bereits als die Tarifpartner – das sind die Ärzte, Spitäler und Versicherer – die Verhandlungen 2012 neu aufnahmen, gab der grössere der beiden Krankenkassenverbände, Santésuisse, dem Projekt eine Absage: Die Zusammenarbeit mit den Ärzten sei zum Scheitern verurteilt, jede Neuauflage des Tarifs führe zu einem Kostenschub.

Ein entscheidender Schritt, denn seither übt Santésuisse unentwegt Kritik an jedem Entwurf einer Tarifrevision. Ab 2016 begann der Verband dann ein eigenes Projekt: Der Tarif mit Tausenden Einzelleistungen soll von Pauschalen abgelöst werden. Doch auch fünf Jahre später kommt das Projekt nicht zum Fliegen: Erstens weil die Pauschalen auf Freiwilligkeit beruhen und sie offensichtlich für die Ärzte nicht attraktiv genug sind.

Sprich: Der veraltete Tarmed rechnet sich für sie immer noch besser. Und zweitens, weil sich schlicht nicht jede Behandlung als Pauschale abrechnen lässt. So erfolgt beispielsweise die Behandlung eines Diabetikers – anders als etwa die Entfernung eines entzündeten Blinddarms – nicht nach dem Schema X. Je nach Schweregrad einer Diabeteserkrankung hat ein Patient andere Bedürfnisse. So deckt eine Pauschale entweder zu viel ab – oder sie wird den Bedürfnissen des Patienten nicht gerecht.

Plötzlich funkt das Parlament rein

Nun kommt erschwerend hinzu, dass sich das Parlament für ein System mit Pauschalen ausgesprochen hat. Für den Versicherungsverband Curafutura ist das kein Widerspruch. Direktor Pius Zängerle hat mehrfach gesagt: «Das eine tun, das andere nicht lassen.» Das Problem: Die Entwicklung der Pauschalen steckt in den Anfängen.

Das sehen Santésuisse und der Spitalverband Hplus freilich anders. Sie haben dem Bundesrat bis Ende Jahr die Einreichung einer Tarifstruktur mit Pauschalen versprochen. So sagt Anne Bütikofer, Direktorin von Hplus: «Wir sind nicht gegen einen revidierten Einzelleistungstarif, so er denn die gesetzlichen Anforderungen erfüllt. Aber Priorität haben jetzt ambulante Pauschalen. Das will auch das Parlament so. Zuerst den Tardoc einzuführen, würde die Entwicklung von Pauschalen um Jahre verzögern.» Dass bis Ende Jahr ein grosser Teil der Pauschalen beim Bundesrat eingereicht werden kann, hält sie für «realistisch». Und sie räumt ein: «Auch wenn wir auf die Karte der Pauschalen setzen, braucht es weiterhin einen Einzelleistungstarif für bestimmte Leistungen.»

Tardoc hat alle rechtlichen Hürden genommen

Versuchen wir, die Streitigkeiten der Verbände auszublenden. Denn für den anstehenden Entscheid ist die Einigkeit aller Player nicht von Bedeutung: Gemäss Rechtsgutachten von Professor Bernhard Rütsche von der Uni Luzern muss der Bundesrat eine gesamtschweizerisch vereinbarte Tarifstruktur für Einzelleistungstarife genehmigen, wenn diese mit dem Gesetz und den Tarifgestaltungsgrundsätzen im Einklang steht. Ob einzelne Verbände ausscheren, sei hingegen nicht relevant. Nur sah das der Bundesrat offenbar anders. Also nahm Curafutura Kontakt zu Krankenkassen von Santésuisse auf und konnte Swica in die Tarifgemeinschaft einbinden. Zusammen mit Helsana, Sanitas, CSS und KPT steht nun die Mehrheit der Versicherten hinter dem neuen Tarif Tardoc.

Zudem hat der 2019 eingereichte Tardoc bereits weitere Anpassungen auf Antrag der Verwaltung hinter sich gebracht. Rund 150 Punkte lang war die Mängelliste des Bundesamts für Gesundheit (BAG). Manche wurden behoben, andere angepasst, und dritte sind für die Tarifpartner schlicht nicht verhandelbar. Laut BAG pocht der Bundesrat auf drei Rahmenbedingungen, wovon die Kostenneutralität wohl die entscheidende ist.

Wieso kann sich der Bundesrat abermals dagegen entscheiden? Rechtsprofessor Bernhard Rütsche sagt: «Es geht um die Kosten. Die Einführung der neuen Tarifstruktur darf keine Mehrkosten verursachen.» Dies sei eine rote Linie für den Bundesrat. Laut Rütsche soll der von den Tarifpartnern ausgehandelten, nachgereichte Kostenneutralitätsfaktor die Kostenneutralität gewährleisten. Doch offenbar verlangte das BAG mehr, etwas das Referenzeinkommen der Ärzte zu senken und die tägliche Arbeitszeit zu erhöhen.

Nun mag man einwenden, dass sich die Kostenneutralität nicht über Jahre hinweg garantieren lässt. Es stellt sich aber auch die Frage, woher genau der Bundesrat die Kompetenz nimmt, über die Löhne der Ärzte zu bestimmen. Für Felix Schneuwly, Gesundheitsexperte von Comparis, ist klar: «Die Vorgaben der Sachgerechtigkeit, Kostenneutralität und Wirtschaftlichkeit sind erfüllt.» Er taxiert ein Nicht-Genehmigen des Vertrags als «höchst problematisch». Der Entscheid vom Mittwoch sei wegweisend: Will der Bundesrat die Tarifpartner unterstützen? Oder soll der Tarif aufgrund des absehbaren Scherbenhaufens verstaatlicht werden?

Klar ist: Auf dem Spiel steht viel. Es geht um 12 Milliarden Franken, und der Entscheid des Bundesrats ist definitiv. Er kann nicht mehr angefochten werden.